Một số đối tượng sẽ được cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã đối tượng,
mã quyền lợi.
Nhằm cải cách thủ tục hành chính và tiết
kiệm chi phí hành chính trong in, phát hành thẻ BHYT, từ năm 2018, trên thẻ
BHYT sẽ không ghi giá trị đến của thẻ và từ 01/01/2019 sẽ không thực hiện in,
cấp lại thẻ BHYT (trừ trường hợp cấp lại, cấp đổi thẻ do mất, hỏng, thay đổi
thông tin trên thẻ). Tuy nhiên, thực hiện Nghị định số 146/NĐ-CP ngày
17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một
số điều của Luật BHYT (Nghị định số 146/NĐ-CP), vẫn có một số đối tượng sẽ được
cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã đối tượng, mã quyền lợi. Bên cạnh đó, quyền lợi
của người tham gia BHYT, thủ tục khám, chữa bệnh BHYT cũng có một số thay đổi,
cụ thể như sau:
Những đối tượng cấp và chuyển
đổi mã quyền lợi trên thẻ BHYT
Thứ nhất, trường hợp người tham gia BHYT đề
nghị cấp lại, đổi thẻ nếu không thay đổi thông tin thì đến cơ quan BHXH nơi gần
nhất để làm thủ tục.
Thứ hai, chỉ lập danh sách đổi thẻ BHYT cho
các đối tượng tham gia cụ thể trong các trường hợp như sau:
- Đổi mã đối tượng
và mức hưởng trên thẻ từ mã CK2 sang mã CC1 cho đối tượng người hoạt động kháng
chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở
lên.
- Đổi mức hưởng
trên thẻ từ mã 2 sang mã 4 cho đối tượng người tham gia kháng chiến và bảo vệ
Tổ quốc quy định tại Khoản 5 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (có mã đối
tượng KC), nhưng không phải là đối tượng Cựu chiến binh quy định tại Khoản 4,
Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Đổi mã đối tượng
và mức hưởng trên thẻ từ mã HN2 sang mã HK3 cho đối tượng người thuộc hộ nghèo
đa chiều không thuộc 02 trường hợp được cấp mã đối tượng HN (người thuộc hộ
nghèo không thuộc trường hợp quy định tại Điểm a, Khoản 9, Điều 3 Nghị định số
146/2018/NĐ-CP).
- Đổi mã đối tượng
và mức hưởng trên thẻ từ mã HN2 sang mã ND4 cho đối tượng người được phong tặng
danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập
bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở.
- Đổi mức hưởng
trên thẻ từ mã CT4 sang mã CT2 cho đối tượng người từ đủ 80 tuổi trở lên đang
hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
Trường hợp người
tham gia đồng thời thuộc nhiều đối tượng khác nhau, cơ quan BHXH rà soát, đối
chiếu dữ liệu đang quản lý với các trường hợp có tên trong hồ sơ đổi mức hưởng,
danh sách đối tượng đổi thẻ mới, nếu thẻ cũ cấp theo đối tượng khác có mức
hưởng chưa đúng quy định mới, thì đổi thẻ theo mức hưởng cao nhất được áp dụng
từ ngày 01/12/2018.
Thứ ba, bổ sung mã đối tượng và mã mức hưởng
BHYT cho các đối tượng mới tham gia BHYT, cụ thể như sau:
- Người lao động
trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con
nuôi quy định tại Khoản 5, Điều 2 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: Mã đối tượng ký
hiệu là NO và mã mức hưởng ký hiệu bằng số 4.
- Cựu chiến binh
quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: Mã đối tượng ký hiệu
là CB và mã mức hưởng ký hiệu bằng số 2.
- Người tham gia
kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc quy định tại Khoản 5, Điều 3 Nghị định số
146/2018/NĐ-CP: Mã đối tượng ký hiệu là KC và mã mức hưởng ký hiệu bằng số 4.
- Người được phong
tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu
nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của
Chính phủ quy định tại Khoản 10, Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: Mã đối
tượng ký hiệu là ND và mã mức hưởng ký hiệu bằng số 4.
- Người thuộc hộ
gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có
thiếu hụt về BHYT quy định tại Điểm a, Khoản 9, Điều 3 Nghị định số
146/2018/NĐ-CP: Mã đối tượng ký hiệu là HN và mã mức hưởng ký hiệu bằng số 2.
- Chức sắc, chức
việc, nhà tu hành quy định tại Điểm a, Khoản 3, Điều 5 Nghị định số
146/2018/NĐ-CP: Mã đối tượng ký hiệu là TH, mã mức hưởng ký hiệu bằng số 4.
- Người sinh sống
trong cơ sở bảo trợ xã hội (trừ đối tượng tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị
định số 146/2018/NĐ-CP mà không được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT) quy
định tại Điểm b, Khoản 3, Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: Mã đối tượng ký
hiệu là GD và mã mức hưởng ký hiệu bằng số 4.
- Thân nhân của
công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội (trừ đối tượng tại
các Điều 1, 2, 3 và 4 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) quy định tại Khoản 1, Điều 6
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: Mã đối tượng ký hiệu là TV và mã mức hưởng ký hiệu
bằng số 4.
- Thân nhân của
công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân (trừ đối tượng tại các
Điều 1, 2, 3 và 4 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) quy định tại Khoản 2, Điều 6
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: Mã đối tượng ký hiệu là TD và mã mức hưởng ký hiệu
bằng số 4.
- Thân nhân của
người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu (trừ đối tượng tại các Điều 1, 2,
3 và 4 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) quy định tại Khoản 3, Điều 6 Nghị định số
146/2018/NĐ-CP: Mã đối tượng ký hiệu là TU và mã mức hưởng ký hiệu bằng số 4.
- Trẻ em dưới 6
tuổi: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng
tuổi. Trường hợp trẻ sinh sau ngày 30/9 thì thẻ có giá trị sử dụng đến hết ngày
cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi.
Thứ tư, thời hạn thẻ BHYT có giá trị sử
dụng: thực hiện theo quy định tại Điều 13 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Các
trường hợp được chuyển đổi mức hưởng BHYT thì giá trị sử dụng trên thẻ BHYT
tính từ Điều 1, 2, 3 và 4 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP điểm thẻ BHYT mới có giá
trị sử dụng.
Về
quyền lợi của người tham gia BHYT
Thứ nhất, người có thẻ BHYT đến KCB từ ngày
01/12/2018, điều trị ngoại trú hoặc nội trú trước ngày 01/12/2018 nhưng kết
thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc ra viện từ ngày 01/12/2018 thì được quỹ BHYT
thanh toán trong phạm vi quyền lợi hưởng BHYT quy định tại Điều 21 Luật BHYT và
mức hưởng theo quy định tại Khoản 2, 3, 4, 5 và 6, Điều 22 Luật BHYT và Điều 14
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Thứ hai, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi
KCB không đúng tuyến (tự đến KCB tại các cơ sở KCB
không phải nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT, trừ các trường hợp đi KCB
theo quy định tại Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT), sau đó được cơ
sở KCB nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì quỹ BHYT thanh toán
chi phí KCB theo mức hưởng quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT, trừ các
trường hợp sau: Cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài
phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng
chuyên môn của cơ sở KCB.
Thứ ba, trường hợp sử dụng giấy hẹn khám lại
theo quy định tại Khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP mà trước đó đã
được chuyển đúng tuyến theo quy định tại Điều 10, Điều 11 Thông tư số
40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế: Mức hưởng quy định tại Khoản 1,
Điều 22 Luật BHYT. Ngoài các trường hợp nêu trên, mức hưởng thực hiện theo quy
định tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT.
Thứ tư, trường hợp KCB theo yêu cầu: Quỹ
BHYT không thanh toán các chi phí KCB mà người bệnh yêu cầu cơ sở KCB thực
hiện.
Thứ năm, đối với các trường hợp KCB tại các
tỉnh giáp ranh: Cơ quan BHXH chỉ thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT trong
trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp
ranh của tỉnh giáp ranh, khi đến KCB tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh
giáp ranh, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức
hưởng BHYT.
Thứ sáu, trường hợp người có thẻ BHYT đang
điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì quỹ BHYT
thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra
viện nhưng tối đa không quá 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn sử dụng.
Thứ bảy, trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị ngoại trú (chưa kết
thúc đợt điều trị) hoặc đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng có thay đổi
mức hưởng BHYT thì mức hưởng BHYT mới được tính từ thời điểm thẻ BHYT mới có
giá trị sử dụng.
Thứ tám, trường hợp chuyển bệnh phẩm hoặc
người bệnh đến cơ sở KCB khác để thực hiện dịch vụ kỹ thuật: Thực hiện khi có
hướng dẫn của Bộ Y tế.
Thứ chín, thanh toán chi phí tại cơ sở KCB
tuyến xã đối với trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ
định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc: Thực hiện theo
hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế (lưu ý các trường hợp này người bệnh vẫn phải
cùng chi trả chi phí KCB theo quy định tại Điểm h, Khoản 1, Điều 14 Nghị định
số 146/2018/NĐ-CP).
Thứ mười, thanh toán chi phí vận chuyển: Quỹ
BHYT thanh toán chi phí vận chuyển theo quy định tại Điều 26 Nghị định số
146/2018/NĐ-CP. Không thanh toán chi phí vận chuyển trong các trường hợp sau:
chuyển từ tuyến xã lên tuyến huyện; chuyển từ tuyến xã lên tuyến tỉnh; chuyển
từ tuyến xã lên tuyến Trung ương; chuyển từ tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương;
chuyển ngang tuyến; chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới.
Thứ mười một, thanh toán trực tiếp chi phí KCB
BHYT trong một số trường hợp theo quy định tại Điều 28, Điều 29 và Điều 30 Nghị
định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:
- Điều trị nội trú
tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương, tuyến Trung ương và tương đương không
ký hợp đồng KCB BHYT; KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không ký
hợp đồng KCB BHYT.
- KCB tại cơ sở
KCB ban đầu nhưng không thực hiện đầy đủ thủ tục KCB theo quy định tại Khoản 1,
Điều 28 Luật BHYT.
- Người tham gia
BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong
năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được miễn cùng chi trả
tại cơ sở KCB.
- Các trường hợp
khác thực hiện sau khi có hướng dẫn của Bộ Y tế./.